הסדרת משבר פוליסת הסיעוד למבוטחי כללית: אקמול לעומת כימותרפיה

"אל תוסיף לצרותיך תרופה גרועה מהן". חומות של תקווה.

תוך הזדהות מוחלטת עם האמרה המופיעה לעיל, אתייחס כאן להסדרת משבר פוליסת הסיעוד הקבוצתית בחברת הביטוח "הראל" למבוטחי קופ"ח כללית שבה מבוטחים כ 25% מתושבי ישראל - כ 2.5 מיליון איש, כפי שבוצעה בפועל ע"י אגף שוק ההון במשרד האוצר דרך שינוי תקנון פוליסת הסיעוד המשלים האחידה החל מ 1.01.2025  – מדובר בהסדרה טכנית, שאיננה פותרת את כשלי השוק הבסיסיים שיתוארו כאן ורק דוחה בפועל את הפתרון המתבקש לסוגיה הזאת ברמת המאקרו של שוק הבריאות והסיעוד במדינת ישראל, כאשר ללא טיפול מערכתי שכזה הנדרש להסדרתו, רק יביא לדחיית קיצן של פוליסות הביטוח הסיעודי המשלים בשנתיים נוספות – ל 31.12.2026.

החל משנת 2018,  השנה בה התחלתי פעילות כיועץ פנסיוני וביטוחי עצמאי, לאחר 25 שנים כמנהל בחברות ביטוח, הדגשתי בהקשרים שונים, כלכליים, ביטוחים ומקצועיים גם יחד, את חשיבותו הרבה של הביטוח הסיעודי, במיוחד לאור תהליכים ברורים וחד משמעיים אשר סימנו את סופה המתקרב של תקופת מכירת הביטוח הזה כביטוח פרטי שהתחילה בסוף שנות ה 80 של המאה העשרים, והסתיימה בפועל בסוף שנת 2019.

רקע מקצועי וכלכלי על הצורך בביטוח סיעודי

1) הסתברות של קרות מקרה סיעודי - הולכת ועולה ( עלתה מ30% מעל גיל 65 בתחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת לכ 58% בשנת 2020 ), ומוסברת בשיפור איכות הטיפול הרפואי מחד, והתארכות תוחלת החיים ( ללא קשר ישיר לאיכות החיים ) מאידך.

2) משך ההישרדות במקרה סיעודי - עלתה מכ 3 שנים בתחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת לכ 5.7 שנים בשנת 2023.

3) טווחי עלות טיפול במקרה סיעודי - נעים בין כ 6,500 ₪ בבית המטופל/ת , ועד כ 25,000 ₪  במוסד סיעודי מעולה.

4) היקף התביעות הכספיות בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים  - הוכפל פי שלוש במהלך העשור האחרון, וכן הוכפל פי ארבע בהקשר מספרן של התביעות באותה תקופה.

5) "חיסול" רזרבות כלכליות בעת קרות מקרה ביטוח - מחקרים בארה"ב מראים כי במהלך שנת החיים האחרונה של מבוגרים חולים / סיעודיים הם מכלים 90% ממשאביהם הכלכליים בממוצע.

6) תהליכים אסטרטגיים בשנים האחרונות בישראל בהקשר קיום הביטוח הסיעודי – התהליך המהיר להפסקת מכירת ביטוח סיעודי חדש בישראל אירע בסוף שנת 2019, לאחר יציאתה מישראל של מבטחת המשנה "סקור" SCOR , מבטחת המשנה הרביעית בגודלה בעולם. שנהנתה אז מפרמיות בהיקף של 15.3 מיליארד יורו בשנה, והכנסות נטו של 322 מיליון יורו בשנה. שתחום ההתמחות שלה הוא ביטוחי סיעוד. הפסיקו חברות הביטוח בישראל למכור כנראה ביטוחי סיעוד חדשים – מדובר בהחלטה כלכלית טהורה שהתקבלה תוך שבוע מיציאת מבטחת המשנה בהקשר של ניהול סיכונים פשוט , שגם נחזה לראשונה במאמר מקצועי שכתבתי ופורסם בעיתונות הכלכלית ב 27.10.2019.

7) הסבר מקצועי לכדאיות המוצר הביטוחי עבור המבוטח/ת - מוצר המשתלם למבוטח/ת (הסתברות גדולה שיקרה מקרה הביטוח) אינו משתלם לחברת הביטוח בדיוק מאותה סיבה - כך שמחירו יעלה (כפי שקרה בפועל תהליכית מתחילת שנות ה 90 של המאה הקודמת), תנאיו יורעו (מבחינת מס' פעולות יומיומיות המזכות בפיצוי סיעודי - ADL , משך תקופת פיצוי מקסימלי הניתן לרכישה, ערכי סילוק - סכום הכיסוי הביטוחי שיהיה ללקוח/ה ובו יהיה עדיין מבוטח במקרה שיפסיק לשלם את הפרמיות לביטוח - יקטן וגם בהקשרים נוספים), ירידת הריבית "חסרת הסיכון" על השקעות והצורך להחזיק עתודות כספיות ספציפיות לקראת הלא נודע בהקשר התביעות העתידיות במקרה זה ע"י חברות הביטוח  - לידיעה, כל הדברים שציינתי כבר קרו בפועל, אצל כל חברות הביטוח, ויותר מפעם אחת – אלו הן למעשה הסיבות העיקריות מדוע, למרות כל ההבטחות בנושא מרשות ההון וגם מחברות הביטוח, טרם הוצג מוצר ביטוח סיעודי חדש אשר יוכל לתת מענה לצורך זה, והערכתי זה 6 שנים, כפי שעולה גם במאמריי בנושא, היא שגם אם יוצג מוצר שכזה, יהיה זה מוצר ביטוחי נחות ויקר גם יחד – ולהערכתי ההסתברות להצגת מוצר כזה בעתיד הינה אפסית.

8) ביטוח סיעודי משלים - הביטוח הסיעודי החדש היחידי שניתן לרכוש כיום, למי שטרם רכש כזה בעבר, הינו ביטוח קבוצתי הניתן ע"י שתי חברות ביטוח מסחריות לחברי קופות החולים השונות (נכון ל 1.2025  - "כללית שירותי בריאות" – "הראל",  "מכבי שירותי בריאות" – "מנורה מבטחים", "מאוחדת שירותי בריאות" – "מנורה מבטחים", "לאומית שירותי בריאות" – "מנורה מבטחים" ) , אשר בקווים כלליים, מעניק למבוטחים בו, פיצוי סיעודי של כ 5,000 ₪ / 10,000 ₪ בבית המבוטח / מוסד סיעודי בהתאמה במשך 60 חודשים בלבד – אלו כמובן התקרות המקסימליות ע"פ גיל ההצטרפות המינימלי לביטוח הזה נכון ל 12.2023 – אלו נתונים לאחר הורדה של כ 10% בסכומי הביטוח, הגדלת תקופת האכשרה לתביעה בשל בעיה רפואית קיימת מ 36 חודשים ל 60 חודשים והעלאת פרמיה של כ 10% שהתבצעה החל מחודש ינואר 2024 באישור אגף שוק ההון במשרד האוצר, והרעה נוספת בפוליסת הסיעוד האחידה ב 1.2025 שתוצג בהמשך.

שינוי תקנון הפוליסה האחידה לביטוח סיעודי משלים החל מ-1.1.2025

בחרתי להעלות במאמר זה את הדגשים לתהליך המתדרדר הזה, אותו אני מעלה כאן במאמריי, כסיפור בהמשכים, מאז שנת 2019 וההסכם בין חברת הביטוח "הראל" לקופ"ח כללית בנושא הביטוח הסיעודי המשלים למבוטחי הקופה, חודש ההסכם ב 1.01.2025 עם ביטול הסעיף התקנוני ע"י רשות שוק ההון של הסעיף המכונה "RUN OFF", אשר היה סוגר בפועל את הביטוח בפני מצטרפים חדשים, והיה יכול לגרום לביטול הראשון, והמשמעותי ביותר מבחינת מספר מבוטחי סיעוד, עקב נתח השוק של קופ"ח "כללית" בהקשר זה, בסדרה של ביטולים שיגיעו לאחר סיום תוקף ההסכמים האחרים בין חברות הביטוח האחרות ל 3 קופות החולים האחרות, כפי שפירטתי בסעיף א. 8), לצד הרעה נוספת בתנאי הפוליסה האחידה למבוטחי הביטוח הסיעודי המשלים בכל קופות החולים החל מ 1.01.2025, המתבצעת שנה בדיוק לאחר ביצוע פגיעה משמעותית קודמת בתנאי הפוליסה הזאת ב 1.01.2024 שעיקריה הובאו לעיל.

המשמעויות, מהצעדים שננקטו ע"י משרד האוצר, באמצעות רשות ההון, בביטול הסעיף הזה, לצד ההרעה הנוספת בתנאי הפוליסה האחידה למבוטחי הביטוח הסיעודי המשלים בכל קופות החולים החל מ 1.01.2025 הן:

1. עלייה במספר האירועים המזכים בפיצוי סיעודי (ADL) – דרישת 4 פעולות ADL במקום 3 כפי שהוגדר מקרה הביטוח עד כה, או 3 פעולות ADL כאשר אחת מהן חייבת להיות אי שליטה בסוגרים => הרעה בתנאים ביחס לגרסה הפוליסה האחידה הקודמת.

2. שינוי בהגדרת אירועים המזכים בפיצוי סיעודי (ADL) – הלבשה והפשטה – שינוי הגדרת פעולת הלבשה והפשטה – כך שיכולת ללבוש בגדים מותאמים למצבו של
המבוטח או היעזרות באופן עצמאי באבזר לצורך ביצוע הפעולה לא ייחשבו כאי־יכולתו של מבוטח לבצע את הפעולה  => הרעה בתנאים ביחס לגרסה הפוליסה האחידה הקודמת.

3. שינוי בהגדרת אירועים המזכים בפיצוי סיעודי (ADL) – רחצה – היעזרות באופן עצמאי באבזר שמאפשר למבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של מבוטח לבצע את הפעולות האמורות=> הרעה בתנאים  ביחס לגרסה הפוליסה האחידה הקודמת.

4. שינוי בהגדרת אירועים המזכים בפיצוי סיעודי (ADL) – לקום ולשכב / אכילה ושתיה / ניידות / שליטה על הסוגרים – ללא כל שינוי בשלב זה => זהה ביחס לגרסה הפוליסה האחידה הקודמת.

5. משרד האוצר והאגף הפיקוח על שוק ההון – הצעדים העומדים בפניהם, כפי שהצגתי כאן ובמאמריי בעבר מחייבים חשיבה מחוץ לקופסא לפתרון כשל השוק הזה – ובמצב העניינים הכלכלי/פוליטי/חברתי הקיים בישראל כיום, וכנראה גם בעתיד, אינני צופה, לצערי, כל שינוי שיעצור את התהליך הזה, כפי שנחזה במסגרת המאמר הזה וקודמיו, עד לנקודת המשבר הבאה, שתגיע עוד שנתיים, עד חידוש הסכמי הביטוח הסיעודי המשלים במתכונתם הנוכחית שהוצגה לעיל, ב 31.12.2026.

"צילום" מצב נוכחי ברמת מבוטח/ת – צפי לעתיד ואלטרנטיבות לפתרון

"צילום מצב" שיעשה לעצמו כעת כל מבוטח/ת בביטוח סיעודי משלים בכל קופת חולים שהיא, יגלה כי נכון להיום, 1.01.2025, מצבו של המבוטח/ת ביחס למצב בו היה לפני שנה בדיוק, ב-1.01.2024 – הוא משלם כעת כ 10% יותר בממוצע על מוצר ביטוחי נחות יותר מבחינת תנאי הכיסוי הביטוחי שהיה לו בעבר, שיעניק לו כ 10% פחות סכום ביטוח לעומת זה שהיה לו בעבר – וגם יש ציפיה שיגיד "תודה רבה" על שיש לו עדיין ביטוח כזה לשנתיים הבאות עלינו לטובה במקום האלטרנטיבה הרעה יותר של ממימוש סעיף ה "RUN OFF" שהיה גורם ללא ספק  ל"תגובת שרשרת" שתחילתה עם מבוטחי "כללית" המאבדים את הכיסוי הביטוחי בהתנהלות כ"קופה סגורה" והמשכה יביא, בסבירות גבוהה לביטול הפוליסות הסיעוד המשלימות בכל קופות החולים ללא אלטרנטיבה למבוטחים ששילמו שנים לביטוח הזה – אך להבנתי ומניסיוני  – שום דבר משמעותי, לפתרון היסודי לבעיה הקשה הזאת ברמת המאקרו המתבקש, טרם קרה – ולהערכתי יש ספק גדול אם יתבצע כנדרש בעתיד.

מקצועית , אני עדיין ממליץ לכל מי שהפיצוי הסיעודי הקיים הכולל שלו אינו מגיע לרמות מספקות כפי שהובא בסקירה מעלה - להצטרף לביטוח סיעודי משלים בקופת החולים שלו ( במידה ואמנם טרם הצטרף לביטוח כזה, והצירוף רלוונטי עבורו בהקשר מצב בריאות קיים שכן ההצטרפות מותנה בחיתום רפואי) , לצורך הבטחת הגנה עתידית מתאימה, בידיעה ברורה, גם כעת,  כי התהליך ארוך הטווח שתואר כאן ימשיך, ויקרין ביתר שאת על ביטוחי הסיעוד המשלימים בקופות החולים ( למי שיש לו ביטוח כזה ) בהקשר ביטולם, הרעת תנאיהם כאמור ומחירם , כאשר גם כאן, כבר קרו הדברים בפועל בעבר בפיקוח ולפי הנחיות רשות שוק ההון – הואצו בשנת 2024, וימשיכו להתבצע להערכתי גם בעתיד.

כלכלית, אציין כי בהיעדר אלטרנטיבה ביטוחית לנושא הכיסוי הסיעודי, ההולך ונעלם לצערנו כאלטרנטיבה, למעט הביטוחים הפרטיים שנרכשו עד חודש 10.2019, הרי שאחת האלטרנטיבות הכלכליות לפתרון ( חלקי ומוגבל בזמן ) לנושא היא , לדוגמה, יצירת קרן הונית ( חסכון ) של כ 545,000 ₪ - אשר תאפשר, בהנחת ריבית שנתית נטו של 4% , למשוך סך של 10,000 ₪ לחודש במשך 5 שנים עד לסיומן המוחלט של הקרן והריבית תחת אותן ההנחות שציינתי.

כל מי שעוקב, כמוני, אחרי ההתפתחויות בתחום הסיעודי לאורך השנים מאז נמכר לראשונה ע"י חברות הביטוח מסוף שנות ה 80 של המאה ה 20, , כפי שגם מפורט במאמר הזה, יבין לבטח כי מדובר במגמה ברורה לעין בה המדינה מעבירה לאדם הסיעודי ( ובני משפחתו ) את האחריות הבלעדית למציאת פתרון הולם לבעיה המחריפה בארץ ( ובעולם ) כאשר היא הולכת ומושכת את ידה מההסדרים הקיימים בהקשר זה ומורידה את מעורבותה בנושא, מה גם שככלכלן ויועץ ביטוח במקצועי, ישנן בעיות שלא ניתן לפתור בצורה ביטוחית בפרמיה סבירה, וכי הפתרון לנושא יכול לבוא מכיוון כלכלי אחר, שאף הצעתי בעבר בצורה מסודרת בכתב לרשות ההון במשרד האוצר – הקמת קופת גמל לסיעוד – אשר תפתח בדומה לעקרונות "קופת גמל להשקעה" , עם תקרת הפקדה שנתית גבוהה ו/או לא מוגבלת, כאשר שימוש שלה במצב סיעודי של העמית/ה לא יוגדר כאירוע מס.

מהיכרות אישית ארוכת טווח עם תהליכים דמוגרפיים/כלכליים/ביטוחים בישראל ובעולם, ובשילוב של כל המגמות שצוינו כאן – הסיכויים כי הביטוח הסיעודי הקיבוצי המשלים, במתכונתו המתדרדרת והולכת הזאת, לצד אוזלת ידה של הממשלה הזאת, וגם קודמותיה, בטיפול  בתפוח האדמה הלוהט הזה, יוכל לשרוד בעתיד הקרוב, וסופו, לצערי, יהיה כדין הביטוחים הסיעודיים הפרטיים של חברות הביטוח שהפסיקו להימכר מסוף שנת 2019.

לסיכום, המשמעות הברורה הנובעת משינוי תנאי פוליסת הסיעוד המשלים האחידה והרעת תנאיה למבוטחי כל קופות החולים כפי שאושרה ע"י אגף שוק ההון במשרד האוצר הינה, עדיין, התכנסות מואצת לסופו של הביטוח הסיעודי המשלים בקופות החולים, כמוצר ביטוחי, וכי אין לכל אחד מאיתנו – היום, מחר ועוד הרבה יותר בעתיד – אלא לסמוך על עצמו בלבד בקבלת החלטות כלכליות משמעותיות על שריון וייעוד כספים למטרה זו.

בסופו של דבר – מדובר בקבלת החלטה בנושא הנוגע ישירות לעתיד הכלכלי שלך ושל היקרים לך – גם יחד.

הכותב הינו בעל רישיון יועץ פנסיוני, מנהל מיזם "ערך מוסף".

*מאמר זה הינו כללי בלבד , ואין להסתמך עליו מעבר להנחות כלליות שצויינו בו.